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Sono state 4 e non 6 le dosi somministrate alla 23enne. L’Asl: «In altri casi nessuna reazione avversa»

L’audit interno che ha coinvolto tutti i professionisti legati alla vicenda, ha confermato la dinamica già ipotizzata nelle ore precedenti: l’infermiera non ha inserito la soluzione fisiologica nel flaconcino, non ha quindi eseguito il passaggio della diluizione

MASSA – È in realtà di circa 0,30 ml, corrispondente al quantitativo impiegato per 4 dosi di vaccino Pfizer-Biontech, il dosaggio iniettato per errore domenica 9 maggio alla 23enne tirocinante di psicologia clinica. La novità è emersa nel corso dell’audit interno effettuato dall’Asl Toscana nord ovest e terminato nella serata di ieri (10 maggio) all’ospedale delle Apuane di Massa (Massa-Carrara), nel corso del quale «è stato analizzato in maniera accurata il flacone utilizzato per la vaccinazione ed è stato misurato il quantitativo esatto di soluzione vaccinale ancora presente (circa 0,15 ml) La fiala contiene infatti all’origine 0,45 ml di siero» specifica l’azienda sanitaria.

«Il fatto che la quantità di vaccino iniettato sia stato di poco superiore a 4 dosi è importante perché la  sperimentazione effettuata da Pfizer per individuare le conseguenze del sovradosaggio era arrivata appunto a testare un quantitativo di 4 dosi di principio attivo inoculate contemporaneamente, senza che per i pazienti ci fossero state conseguenze particolari. L’audit interno – spiega l’Asl – che ha coinvolto tutti i professionisti legati alla vicenda, ha confermato la dinamica già ipotizzata nelle ore precedenti: l’infermiera non ha inserito la soluzione fisiologica nel flaconcino, non ha quindi eseguito il passaggio della diluizione e ha aspirato il quantitativo necessario a preparare una dose con le siringhe di precisione fornite dalla farmacia aziendale».

Si è trattato, quindi, di uno “scivolone cognitivo” nella fase di preparazione del vaccino, a cui ha contribuito un problema di conteggio e di predisposizione delle siringhe al momento della preparazione della seduta vaccinale, in un’attività di routine ad alti volumi e con pressione per la necessità di un rigoroso rispetto dei tempi. L’Asl fa sapere che sta lavorando «per apprendere da quanto accaduto e potenziare ulteriormente le barriere finalizzate alla prevenzione dei possibili errori umani, per la qualità dei servizi vaccinali e la sicurezza di pazienti ed operatori.
La giovane tirocinante ieri ha fatto ritorno alla propria abitazione, dimessa (vista l’assenza di effetti collaterali) dopo 24 ore di osservazione in ospedale. Sta bene ma è tenuta ancora sotto stretto controllo, sempre in collegamento con la struttura di Immunologia di Careggi».

Intanto sul caso interviene Fials Massa-Carrara col suo segretario Renzo Barbieri: «Fials sta seguendo con attenzione la vicenda della vaccinazione errata. Stiamo monitorando ogni giorno l’andamento, e sappiamo che l’azienda ha attuato tutti i giusti controlli a tutela della paziente. Fials vuole esprimere la propria solidarietà all’infermiera che si è trovata coinvolta in questa vicenda, dove l’errore umano è sempre dietro l’angolo, ma sappiamo che l’onestà di questa professionista e la sua buona fede faranno luce su questo sbaglio. Apprezziamo il tempestivo intervento messo in atto dall’azienda a tutela della ragazza vaccinata, dove sappiamo che a oggi tutto sta procedendo per il meglio e ne siamo felici».