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Riceve sei dosi del vaccino Pfizer, l’Asl: «La ragazza sta bene. Un errore che non doveva accadere» foto

L'azienda sanitaria ha convocato una conferenza stampa per chiarire quanto successo domenica mattina al Noa di Massa. «A livello mondiale sono accaduti pochi altri casi simili, nessuna reazione avversa segnalata»

MASSA  – «La ragazza sta bene». È la prima cosa che hanno voluto sottolineare con forza i vertici dell’Asl Toscana nord ovest per commentare l’episodio accaduto ieri mattina, domenica, all’ospedale delle Apuane di Massa, dove a una tirocinante psicologa di 23 anni è stato somministrato un intero flacone di vaccino anti covid della Pfizer, corrispondente a sei dosi (QUI la notizia). Fino a oggi, a livello mondiale, sono stati riscontrati pochissimi casi simili: uno in Israele e otto in Germania. L’azienda sanitaria ha quindi convocato una conferenza stampa per chiarire quanto accaduto.

«Dalla prima ricostruzione – ha affermato Tommaso Bellandi, direttore della struttura Sicurezza del paziente dell’Azienda Usl Toscana Nord ovest – c’è stato un errore nella preparazione e somministrazione del vaccino. Errore dovuto, probabilmente, a un calo cognitivo, un calo dell’attenzione che può accadere a ogni essere umano, pur tenendo presente che non dovrebbe succedere in queste situazioni. Si trattava del quinto flacone di una giornata intensa che ha visto la somministrazione di 60. Stiamo lavorando a spron battuto per portare avanti la campagna vaccinale e proteggere chi assiste i pazienti. L’episodio infatti è avvenuto nell’ambulatorio dedicato al personale sanitario intorno alle 9.45».

L’errore, quindi, sarebbe avvenuto nel momento in cui l’infermiera addetta alla somministrazione ha utilizzato il flacone con la sostanza non diluita. Prima della somministrazione, infatti, il contenuto della fiala doveva essere diluito con soluzione fisiologica. Questo passaggio non è avvenuto, e la tirocinante ha quindi ricevuto l’intero contenuto della fiala, corrispondente, appunto, a sei dosi. Insomma, l’infermiera, era convinta che quella fosse l’ultima somministrazione relativa a quel flacone.

«Prontamente – ha aggiunto Bellandi – la giovane è stata avvisata e abbiamo attivato tutte le procedure interne per monitorare eventuali reazioni avverse che potevano incorrere nei primi 15-30 minuti. Per maggior precauzione la giovane è stata portata al pronto soccorso per osservazione e monitoraggio. I familiari sono stati avvisati con la massima trasparenza. Queste cose non dovrebbero mai accadere però purtroppo tali eventi possono verificarsi. La ragazza sta bene ed è stata dimessa. Chi sta più male al momento sono l’infermiera e il medico presenti nell’ambulatorio. Siamo assolutamente affranti per quanto accaduto. Abbiamo già fatto un’analisi per mettere in atto azioni di miglioramento che si aggiungeranno a tutti i controlli che abbiamo in campo da quando è iniziata la campagna vaccinale».

Il caso è stato segnalato all’Aifa, l’Agenzia italiana del farmaco, e a livello regionale e la giovane continuerà a essere monitorata almeno per i prossimi 21 giorni. «Ci sono stati studi in fase uno – ha spiegato Antonella Vincenti, direttrice del reparto Malattie infettive del Noa – volti a capire gli effetti dei sovradosaggi e che hanno confermato che anche dosaggi cinque volte superiori non hanno comportato effetti collaterali importanti. Questo è ciò che dobbiamo considerare in questa vicenda: non ci sono stati effetti collaterali. I precedenti episodi sono stati registrati in Israele, su un farmacista di Tel Aviv, e anche su 8 operatori sanitari in Germania. Tutti loro non hanno avuto effetti collaterali».

«Quando sono stata avvisata ieri mattina – ha proseguito Vincenti – ho cercato di rassicurare sia gli operatori sia la ragazza circa l’assenza di reazioni abnormi. La 23enne non ha avuto febbre e dolori particolari se non nel sito di inoculazione, come avviene per tutti i vaccinati, e nessun altra manifestazione. Era spaventata e abbiamo preferito trattenerla in pronto soccorso. Abbiamo quindi attivato un monitoraggio della risposta anticorpale perché un eccesso di antigene potrebbe anche inficiare la risposta immunitaria. Quindi ho preso contatti con Firenze e ho chiesto alla ragazza di essere seguita: i primi campioni di sangue li abbiamo inviati a Careggi su quelli saranno ricercati gli anticorpi». La 23enne riceverà la seconda dose? «Questo lo valuteremo con i controlli seriali del sangue che avverranno tra 7, 14 e 21 giorni» ha risposto la dottoressa.

L’infermiera e il medico protagonisti della disavventura, oggi non erano al lavoro per ovvie ragioni, anche perché l’impatto psicologico dell’errore è stato comprensibilmente accusato. «Abbiamo cercato immediatamente di contenere gli aspetti emotivi e le ripercussioni psicologiche sia sulla tirocinante sia sul personale coinvolto» ha detto Michela Zanetti, responsabile della psicologia ospedaliera del Noa. «È importante valorizzare l’errore, che fa parte dell’essere umano, e non demonizzarlo, cercando di costruire partendo da quell’errore».